Full d’inscripció extraescolars

publicado en: Uncategorized | 0

ESCOLA POMPEU FABRA 2017-2018

COGNOMS
NOM CURS:
DATA DE NAIXEMENT LLOC DE NAIXEMENT
ADREÇA
MUNICIPI C.P
TELÈFON TELÈFON MÒBIL
ADREÇA ELECTRÒNICA
NOM DEL MARE/PARE/TUTOR/A

 

Marqueu amb una “X “ Les extraescolars desitjades:

EDUKIDSCHOOL     CLUBS ESPORTIUS
Anglès     Futbol
Ball Modern     Bàsquet
Deures i repàs     Handbol
Tècniques d’estudi     Escacs
Dibuix     Patinatge
Percussió    
   
   

 

 

  PISCINA
  Piscina Dilluns
  Piscina Dijous
  Piscina Divendres

 

 

Per a totes les activitats cal aportar una fotocòpia de la tarja de l’Institut Català de la Salut i del DNI del pare, mare, tutor/a que autoritzi l’infant a participar de les

activitats extraescolars, com també és molt recomanable el llibre de vacunes. DADES MÈDIQUES (Omplir pel pare/mare/tutor) Cal omplir aquest apartat amb

deteniment, és important pels responsables de l’activitat i/o metge que l’hagués d’atendre en cas d’urgència.

 

TÉ MALALTIA CRÒNICA? QUINA/ES?
PREN ALGUN MEDICAMENT? QUIN/S? DOSI/FREQÜÈNCIA:
TÉ ALGUNA AL·LÈRGIA? QUINA/ES?
PORTA LES VACUNES AL DIA?

 

En cas d’accident o malaltia on sigui necessària una intervenció quirúrgica urgent, autoritzo l’equip mèdic a realitzar-la.

Per donar la meva conformitat signo la present autorització.

Signatura mare/pare/tutor.

 

AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ A LES ACTIVITATS

En/na__________________________________________________________________________________(nom i cognoms del PARE/MARE/TUTOR) amb DNI ______________com a pare/mare/tutor,

⧠   AUTORITZO          ⧠ NO AUTORITZO

a l’alumne/a abans anomenat/-da a realitzar l’activitat(s) esmentada i em dono per assabentat de les normes de convivència de les activitats per a aquest curs 2017-18 i les accepto.

 

Autorització d’imatge

En/na__________________________________________________amb_____________DNI____________________________, pare, mare o tutor de l’alumne/a__________________________AUTORITZO que la

imatge d’aquest/a alumne/a pugui aparèixer en fotografies corresponents a activitats escolars lectives, complementàries i extraescolars organitzades per l’escola i/o l’AMPA i en les qualshi col·labori

i publicades en la pàgina web de l’AMPA, en mitjans de comunicació públics i privats (televisió, premsa, revista escolar…) i en presentacions digitals.

 

Dades Bancàries

En aquest apartat signo per donar la conformitat que l’empresa EdukidSchool S.L., retiri la quantitat de diners pactats segons l’activitat escollida, i alhora em faig responsable per qualsevol càrrega bancària

addicional deguda a retorns o alguna incidència bancària .

 

Entitat:_____________________________________________________________________________________________________

Titular del compte:_______________________________________________________________________________________

DNI Titular del compte:__________________________________________________________________________________

Concepte total a treure:________________________________________________________________________________

_         _         _     _    

Iban                           Entitat                       Oficina          DC                   Número de compte

                                                           

 

 

 

Parets del Vallès, a __________ de ____________________________________de 2016

 

 

Signatura pare/mare o tutor

 

 

 

 

 

 

 

Signatura del titular del compte

 

Als efectes que disposa la Llei de protecció de dades de caràcter personal (Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre), us informem que les dades que ens faciliteu en qualsevol formulari seran incorporades a la base

de dades general d’ Edukidschool S.L, al Centre d’estudis musicals Maria Grever i als diferents Clubs esportius de Parets del Vallés, juntament amb la piscina de Can Butjosa Aquestes dades es faciliten voluntàriament

per poder participar i rebre informació de les activitats a través dels canals de comunicació facilitats.

 

Descarregar full d’inscripció